요로 감염, Urinary tract infections(UTI)

요로 감염, Urinary tract infections(UTI) 1/27/2022

다음 정보를 참조(Please visit the following article)  www.drleepediatrics.com-제1권  소아청소년 응급의료 제 2부 신체각계통 별 응급의료 제 9장: 소아청소년 신장 비뇨 생식기 질환 응급의료 참조

Please visit www.drleepediatrics.com-Volume 1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents Part 2 Emergency Medical Care for Each System-Chapter 9: Pediatric and Adolescent Pediatric and Adolescent Kidney, Urogenital System Diseases Emergency Medical care

요로 감염과 그에 관련된 용어

1. 요로 Urinary tract

신장·요관·방광·요도를 통틀어 비뇨기, 비뇨기계통, 또는 요로라고 한다.

2. 신장염 Nephritis

박테리아 감염이나 바이러스 감염 등 병원체 감염이 신장에 생긴 감염병을 신장염이라 한다.

3. 신우신염 Pyelonephritis

박테리아 감염이나 바이러스 감염 등 병원체 감염이 신장과 신우에 동시 감염됐을 때를 신우신염이라 한다.

4. 방광염 Cystitis

박테리아 감염이나 바이러스 감염 등 병원체 감염이 방광에 생긴 감염병을 방광염이라 한다.

5. 요도염 Urethritis

박테리아 감염이나 바이러스 감염 등의 병원체 감염이 요도에만 생긴 감염병을 요도염이라 한다.

6. 요로 감염 Urinary tract infections

전체 요로(신장, 요관, 방광, 요도)에 생긴 감염병을 요로 감염이라고 진단하기도 하고, 요로의 일부에만 생긴 감염병을 요로 감염이라고 진단하기도 한다.

7. 무증상 요로 감염 Asymptomatic urinary tract infections

요로 감염은 있지만 증상이 없으면 무증상 요로 감염이라 한다.

사실은, 무증상이 아니라 증상 징후가 있지만 요로 감염이 있는지 모르고 지내고 있는 요로 감염이라고 할 수 있다.

8. 비 임질성 요도염

임질균(N. gonorrheae) 이외 세균에 감염으로 생긴 요도염을 비임질성 요도염이라고 한다.

• 대개 클라미디아 (Chlamydia trachomatis)에 의한 감염으로 비 임질성 요도염이 생길 수 있다.
• Azithromycin, Doxycycline, Erythromycin, Ofloxacin 등 항생제로 치료한다.
• 재발성 요도염은 Metronidazole과 Erythromycine으로 치료한다.
• 소스: MMWR recommendation and Report. Guidelines For Treatment and Prevention for sexually transmitted diseases(STDs) January 23 1998

9. 소아청소년의 신장, 비뇨기계 구조와 요로 감염 

• 특히 영유아의 경우, 신장에서부터 방광까지의 거리와 신장에서 요도까지의 거리가 성인 것에 비해 아주 더 짧고,
• 영유아들은 박테리아나 바이러스 등 병원체 감염에 저항할 수 있는 감염병 방어 면역체계 기능이 미약하며,
• 그 외 다른 여러 가지 이유로 특히 영유아들은 요로 감염에 더 잘 걸린다.
• 게다가 비뇨기계에 선천성 기형 또는 후천성 이상 등이 있으면, 영유아들에게 요로 감염이 더 잘 생길 수 있다.
• 영유아의 요로에 박테리아 감염이 생기면, 박테리아가 신장·방광·요관·요도 중 일부의 요로 부분에만 국한되어 감염되지 않고, 신장의 실질에서부터 신우·요관·방광·요도까지, 또는 요도에서 신장까지의 전체 요로가 동시에 감염되는 것이 보통이다.
• 마치 감기가 걸릴 때 비강염만 바이러스에 감염되지 않고 비강, 부비강, 인두 강, 아데노이드, 편도 전체가 감염되듯이, 어린 영유아들의 요로가 박테리아에 감염되면

• • 박테리아 신장염,
  • 박테리아 신우염,
  • 박테리아 방광염
  • 또는 박테리아 요도염 등이 따로따로 생기는 경우는 흔치 않다.

그림 1-36. 신장, 요관, 방광과 요도를 요로라고 한다. 요로의 일부나 전체에 생긴 감염병을 요로 감염이라 한다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

요로 감염 발생률

• 생후 1~4일의 신생아 : 1%
• 영아 : 2%
• 학령기 여아 : 1.1%
• 젊은 여성 : 1%
• 임신한 여성 : 5%
• 60세 이상의 남성 : 1.6%

출처 : David Scheifele, M.D

요로 감염의 원인

• 소아청소년(0~18세)에게 생기는 급성 요로 감염은 소아청소년에게서 흔히 볼 수 있는 전체 급성 감염병 중 하나이다.
• 1세 이전 남아의 3.3%, 여아의 6.5%가 급성 요로 감염에 걸린다. 21(참고; 위 정보와 다른 점).
• 소아청소년 요로 감염의 30~40%에서 방광 요관 역류가 발견된다.
• 따라서 방광 요관 역류로 생긴 소아청소년 요로 감염을 적절히 치료하지 않으면, 요로 감염이 재발될 수 있고 고혈압, 신장손상과 신장 상흔 등의 후유증이 생길 수 있다 21.

소아청소년 요로 감염을 일으킬 수 있는 병원균과 감염경로

• 소아청소년 요로 감염을 일으킬 수 있는 병원균은
  • 대장균이 80%이고,
  • 나머지는 클렙시엘라균,
  • 엔테로박터속균,
  • 연쇄상구균,
  • 프로테우스균,
  • 슈도모나스균,
  • 장구균,
  • 세라티아속균,
  • 헤랄리아속균,
  • 황색 포도상구균 등이다.
• 여러 종류의 박테리아 중 한 종류의 박테리아 감염 또는 한 종류 이상의 박테리아가 요도 입구에 감염된 후, 그 박테리아가 요도→방광→요관→신장 등의 순서로 전체 요로에 전염되어 요로 감염을 일으키는 경우가 가장 흔한 감염 경로이다.
• 드물게는, 캔디다 진균 감염에 의해서도 요로 감염이 생길 수 있다.
• 드물게는, 비뇨기계 이외 다른 신체 계통의 기관이나 조직의 감염병을 일으켰던 박테리아 등 병원체나 패혈증을 일으킨 박테리아 등 병원체가 혈류를 따라 신장에 2차 감염을 일으키고 그로 인해 신우 신염을 일으킬 수 있다.
• 또 신우 신염을 일으킨 박테리아가 신장 신우에서 요관→방광→요도의 순서로 계속 퍼져 전체 요로에 감염될 수 있다.
• 여아의 외 요도구와 항문 사이의 거리가 남아에 비해 해부학적으로 훨씬 더 짧고 정상적인 위생 관리 문제, 외음부와 비뇨기의 특이한 해부학적 구조로 인해, 대변에 있는 위장관 대장균에 의해 외 요도구가 감염되어 여아들은 남아들보다 요로 감염에 더 쉽게, 더 자주 걸릴 수 있다.
• 대변을 본 후 항문 쪽에서 외음부 쪽으로 항문을 닦는 버릇이 있는, 특히, 여 영유아들은 요로 감염에 더 잘 걸릴 수 있다.
• 남녀 신생아들에게 생기는 요로 감염의 발생 빈도와 1세 이전 남녀 영아들에게 생기는 요로 감염의 발생 빈도는 거의 비슷하지만, 첫 돌 이후 여 유아들의 요로 감염 발생 빈도는 남 유아들의 요로 감염 빈도보다 훨씬 더 높다.
• 이중 요관, 요관류나 게실, 후부 요도 판막증, 방광 요관 폐쇄증 등 신장·요관·방광, 또는 요도 등에 생긴 선천성 비뇨기계 기형이 있거나, 선천성 또는 후천성 신경성 방광이나 근육 이상 등이 있으면, 요로 감염에 더 잘 걸릴 수 있다.

표 1-3. 나이에 따른 요로 감염의 증상 징후(%)

요로 감염의 증상	생후부터 1개월 까지	생후 1 개월-2세	2-5세	5-12세
성장 장애와 성장지연, 음식물 섭취 문제	53%	36%	7%	–
과민, 선통(콜이크)	–	13%	5%	–
소변에서 냄새가 난다. 소변이 혼탁	–	8%	14%	–
설사	18%	16%	–	–
구토	25%	29%	16%	3%
열	11%	38%	57%	50%
경련	2%	6%	9%	5%
혈뇨	–	6%	16%	6%
빈뇨, 배뇨곤란	–	4%	34%	40%
야뇨증	–	–	27%	29%
복통	–	–	23%	44%
옆구레 통증	–	–	–	12%

출처: RiILeY H.D. Pyelonephritis in children, Hospital practice 3, 1972.

요로 감염의 증상 징후

• 요로 감염의 중증도, 요로 감염 발생 전 선 행병, 급성 요로 감염 또는 만성 요로 감염, 환아의 나이(일령, 월령, 연령 등), 요로 감염을 일으킨 박테리아의 종류, 선천성 요로 기형의 유무 및 그 종류와 정도 등에 따라 요로 감염의 증상 징후가 많이 다르다.
• 신생아, 영아, 유아가 급성 요로감염 또는 만성 요로 감염을 앓을 때 열, 배뇨 곤란, 소변 자주 보기, 혈뇨, 뿌연 색 소변, 악취 나는 소변, 밤낮을 가리지 않고 오줌 싸기, 아랫배 아프기 또는 옆구리 아프기 등의 증상 징후가 나타날 수 있다.
• 그 외에 다음과 같은 다양한 증상 징후가 요로 감염으로 생길 수 있다.
• 별다른 이유 없이 잘 먹지 않고, 보채고, 미열 내지 고열이 갑자기 나기도 하고, 그런 열이 며칠 동안 나다가 더 이상 나지 않을 수 있고, 하루에도 얼마 동안 열이 나다가 안 나기도 하며, 체중이 정상적으로 늘지 않고, 또래보다 잘 크지 않을 수 있다.
• 때로는 고열·구토·복통·설사·경기 등 비뇨기계통 질환에서 나타나는 일반적인 증상과는 별로 관련이 없는 증상 징후가 갑자기 생길 수 있다.
• 요로 감염을 앓는 아이의 소변을 검사해 보지 않고서는 요로 감염에 걸려 있는지 확실히 알 수 없는 때도 많다.
• 특히 영유아가 요로 감염을 앓고 있는지 잘 몰라서 위장염·감기·중이염 또는 독감 등을 앓고 있다고 오진하여 항생제로 치료하는 때도 간혹 있다.
• 요로 감염에 걸린 2~3세 여아들 중 일부는 소변을 가릴 수 있는 나이에 소변을 가리지 못하고 옷에 오줌을 질금질금 밤낮 가리지 않고 싸기도 한다.
• 요로 감염에 걸린 일부의 영유아들 중 외음부가 빨갛게 발적될 수 있고, 소변에서 고약한 냄새가 날 수 있다.
• 학령기 아이가 요로 감염에 걸리면 소변을 자주 보고, 소변을 봐도 개운치 않고, 아랫배가 아프다고 호소할 수 있다.
• 소변을 볼 때 아파서 소변을 잘 볼 수 없는 경우도 있고, 아랫배가 팽만할 수 있다.
• 며칠 동안 고열이 계속 나면서 한쪽 옆구리나 양쪽 옆구리가 아플 수 있다.
• 소변에 피가 빨갛게 섞여 나올 수 있고, 피가 극소량 나올 때도 있다.
• 소변 현미경 세균 검사를 해 보면, 소변에 세균이 있는지 알 수 있고, 멀티스틱스 소변 화학 검사를 통해 피가 소변에 있는 것을 알 수 있다.
• 이와 같이 요로 감염이 있을 때, 때로는 소변에 피가 있는지 육안으로는 볼 수 없고, 현미경 검사로 볼 수 있다. 또 요로 감염이 있으면 육안으로 볼 수 있을 정도로 소량의 피가 소변에 나올 수 있고, 때로는 육안으로 볼 수 있을 정도로 빨간 피가 소변에 나올 수 있다.
• 또 소변에 백혈구가 많이 나와서, 소변 색이 뿌옇게 변할 수 있다.
• 급성 요로 감염을 곧 바로 적절히 치료하지 않으면, 급성 요로 감염이 만성 요로 감염으로 이어질 수 있다.
• 또 요로 감염을 조기에 적절히 치료해 주지 않으면, 급성 요로 감염이 만성 신우신염이 될 수 있고, 혈압이 비정상적으로 높아져 2차 고혈압이 생길 수 있고 빈혈도 생길 수 있다.
• 만성 신우신염을 적절히 치료하지 않으면, 신장의 일부나 전체가 일시적으로 또는 영구적으로 손상될 수 있고, 손상된 신장 전체를 수술로 떼어내야만 요로 감염이 완치되는 경우도 있다.

요로 감염의 진단

 

사진 1-37. 멸균 컵에 피검물용 소변을 받아 소변 화학 검사, 소변 현미경 세균 검사, 소변 세균 배양 검사와 항생제 감수성 검사를 한다.

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

사진 1-38. 소변으로 소변 세균 배양 검사를 할 수 있다. 자란 세균으로 세균 항생제 감수성 검사를 한다. 세균 항생제 감수 검사에서 얻은 결과에 따라 가장 효과 있는 항생제로 요로 감염을 치료하는 것이 이상적 치료이다.

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• 병력, 증상 징후와 진찰소견 등을 종합하여 요로 감염이 의심되면, 멀티스틱스(multistix) 소변 화학 검사, 소변 그람 염색 현미경 세균 검사와 소변 세균 배양 검사 등으로 진단하는 것이 보통이다.
•  저 농도 소변 현미경 검사 고배율 시야(HPF) 에서 3개 이상 백혈구가  있거나  농축 소변 현미경 검사 고배율 시야(HPF)j 에서 8개 이상 백혈구가  있으면 백테리아 요로 감염이 있을 가는성이 많다. Pediatrics 2/2021
• 소변 세균 배양 검사용 소변은 깨끗하고 멸균 컵에 받아야 한다.
• 그리고 가능한 한 소변 세균 배양 검사를 해서 요로 감염을 일으킨 박테리아의 종류가 무엇인지 알아내고, 세균 항생제 감수성 검사 결과에 따라 가장 적절한 항생제를 선택하여 치료하는 것이 이상적인 진단 치료 방법이다.
• 요로 감염이 급성인지 또는 만성인지 요로 감염에 걸린 환아의 나이, 요로 감염을 일으킨 선행 이상이나 질병에 따라 진단 방법이 다소 다르다.
• 2세 이전 영유아에게 급성 요로 감염이 생기면, 신장 초음파 검사와 배뇨 방관 요도 조영술(Voiding cystourethrography/VCUG) 검사 또는 방사핵종 방관 요도 조영술 검사를 기본적으로 실시하여 요로 감염을 진단하고 요로에 어떤 이상이 있는지 알아볼 것을 권장한다.
• 신장 초음파 검사로 수신증이 있는지, 다른 종류의 신장 해부학적 이상이나 기형이 있는지 알아볼 수는 있지만, 신장 초음파 검사는 방광 요관 역류가 있는지 알아보는 데에는 부적절한 검사이다.
• DMSA 신장 스캔 검사로 신장의 어느 부위가 어느 정도로 손상되어 있는지 알아볼 수 있다.
• 정맥 내 신우 촬영술(IVP)은 몇 년 전과 달리 요즘에는 많이 쓰지 않는 검사이다.
• 아주 드물게는, 필요에 따라 비뇨기과 전문의가 특수 거울이 달린 방광경을 요도관을 통해 방광 속에 넣고 방광경을 통해 요도와 방광 속을 육안으로 직접 보고 요관류, 게실, 후부 요도 판막증, 방광 요관 폐쇄증 등이 있는지 진단·치료하기도 한다.
• 소변 화학 검사와 현미경 소변 검사를 한 번 해서 요로 감염을 확진할 수 없는 때도 가끔 있다. 따라서 소변 화학 검사와 현미경 소변 검사를 두세 번 반복해서 요로 감염을 확진하기도 한다. (p.00 소변 검사란)

표 1-4. 나이에 따른 세균뇨 %, Bacteriuria % By Age

나이 (월령, 세)	발생율(%)	남여아 발생비율
생후부터 1개월까지(신생아들)	1%	1.5 (남아): 1 (여아)
생후 1개월-2세( 영아와 유아들)	2%	1.5 (여아): 1 (남아)
2-5세 (유아와 학령기 이전 아이들)	1-2%	4.8 (여아): 1 (남아)
5-16세 (학령기 아이들과 사춘기 아이들)	1-2%(여아) 0.05%(남아)	1.5 (남아): 1 (여아)

출처와 참조문헌: D. Heller’s lecture at Harvard Medical School, 세균뇨(Bacteriuria)

소아청소년의 첫 요로 감염과 배뇨 방광 요도 조영술(VCUG) 검사

• 요로에 선행 이상이나 질병이 전혀 없는데 요로 감염이 생길 수 있다.
• 그러나 요로에 어떤 선천성 기형 또는 후천성 기형 등 선행 이상이 있을 때에는 요로 감염이 더 잘 생길 수 있다.
• 초음파 검사로 신장의 크기나 방광 요관 역류 유무 등을 검사할 수 있다. 그러나 때로는 정확한 검사결과가 나오지 않을 수 있다.
• 소아청소년에게 최초 요로 감염이 생겼을 때, 배뇨 방광 요도 촬영 검사를 꼭 해야 하는지 또 하지 않아도 되는지에 관해서는 의학계에 논쟁이 계속 되고 있다. 그러나 요즘에는 통상적으로 그런 검사를 하라고 권장한다.
• 배뇨 방광 요도 촬영 검사를 하면 방광 요관 역류가 있는지 없는지 확실히 알아낼 수 있다.
• 신장이 부어 있는지, 신장에 상처, 상흔, 또는 수신증이 있는지, 신장의 크기가 정상인지, 또 방광 요관 역류가 있는지 알아보는 데 배뇨 방광 요도 조영술 검사 결과보다 신장 초음파 검사 결과가 더 신빙성이 있다.
• 따라서 소아청소년에게 최초 요로 감염이 생겼을 때에는 배뇨 방광 요도 조영술 검사와 신장 요관 방광 초음파 검사 등을 해보는 것이 좋다.
• 어떤 종류의 검사를 할 것인지, 어디까지 할 것인지 등은 담당 의사의 판단에 따라야 한다(방광 요관 역류 참조) 1.

사진 1-39. 정맥 내 신우 촬영술  검사 사진.

a-좌우 신장, b, c-좌우 요관.

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee , MD., FAAP

사진 1-40. 정맥 내 신우 촬영술 검사사진. a-좌우 요관, b-이중 요관 중 상 이중 요관, c-이중 요관 중 하 이중 요관, d-우 신장, e-좌 신장.

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

사진 1-41. 배뇨 방관 요도 조영술 사진.

좌 요관이 비정상적으로 확장되어 있다.

a-우 요관, b-좌 요관, c-방광.

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

사진 1-42. 배뇨 방광 요도 조영술 검사 사진 – 좌 신우에 소변이 비정상 적으로 많이 차 있고 그쪽 신장이 손상되어 있다.

a-손상된 신장, b-정상 방광.

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

요로 감염의 치료 및 예방

• 요로 감염의 증상 징후와 정도, 선천성 요로 기형의 유무, 원인, 합병증의 유무 등에 따라 치료가 다르다.
• 영유아나 학령기 아이가 급성 요로 감염으로 고열이 나면서 심하게 앓을 때에는, 병원에 입원해서 적절한 항생제 혈관주사로 치료하는 것이 보통이다.
• 소아청소년 급성 요로 감염을 경구용 항생제 투여로 적절히 치료한 결과와, 적절한 혈관주사 항생제로 치료한 결과와 거의 같다는 연구가 있다. 그래서 최근에는 경구용 항생제로 급성 요로 감염을 치료하는 경향이 있다.
• 열도 없고 별다른 증상 징후가 없는 요로 감염은 의사의 처방에 따라 아목사실린이나 박트림 또는 그 외 적절한 항생제로 10일 간 치료하기도 한다.
• 요로 감염에 처음 걸린 아이나, 과거에 단 한 번이라도 요로 감염을 앓았던 과거 병력이 있는 아이의 경우, 신장, 요도, 방광 초음파 검사, 배뇨 방광 요도 조영술 검사 또는 정맥 내 신우 촬영술 검사 등으로 신장·요관·방광·요도가 정상인지 알아보아야 할 때도 있다. 요로 감염에 두 번 이상 걸린 소아청소년들의 상당수가 선천성 요로 기형이 있었거나, 어떤 후천성 이상 등 요로에 선행 이상이 있는 것을 발견할 수 있기 때문이다.
• 첫 돌 이후 요로 감염에 걸린 남아들의 대부분은 요로에 선천성 기형이 있을 가능성이 많다. 따라서 첫 돌이 지난 남아가 요로 감염에 걸리면 요로에 선천성 기형이 있는지 알아보기 위해 신장·요관·방광 등의 요로 초음파 검사, 정맥 내 신우 촬영술, 신장 X-선 사진, CT 스캔 검사 등으로 전체 비뇨기계를 검사할 것을 권장한다.
• 과거에 한 번이라도 요로 감염을 앓았던 아이에게는 요로 감염이 자주 재발될 수 있다. 그래서 소변 화학 검사, 현미경 소변 검사와 소변 세균 배양 검사 등을 정기적으로 추적 검사하는 것이 좋다.
• 요로 감염이 자주 재발할 때에는, 원인이 되는 원래의 선행 감염병을 적절한 항생제로 치료한 후, 나이트로푸란토인(니트로푸란토인/Nitrofurantoin)이나 설파제 등으로 몇 달 내지 몇 년 동안 계속 예방적 치료를 하여 재발성 요로 감염을 예방하라고 권장했었다.
• 그러나 최근에는 방광 요관 역류가 있고 재발성 요로 감염이 있더라도, 예방적 항생제로 예방적 치료를 꼭 할 필요가 없다는 연구 결과도 나왔다.
• 방광 요관 역류의 정도가 심하고 요로 감염이 재발하는 병력이 있는 아이의 경우에는, 예방적 항생제 치료를 선택적으로 할 수 있다고 권장한다.
• 나이트로푸란토인 요로 감염 예방적 치료의 효과보다 Cefixime 요로 감염 예방적 치료의 효과가 더 좋고, 반대로 나이트로푸란토인 요로 감염 예방적 치료를 할 때 생기는 부작용이, Cefixime 요로 감염 예방적 치료 할 때의 부작용보다 덜 생긴다.22.
• 장기간 소량 Trimethoim-sulfamethoxazole로 예방적 치료를 한 결과, 재발성 요로 감염 발병률이 감소됐다는 연구 결과도 있다(출처: NEJM October 29, 2097 p.17490).
• 이상 설명한 바와 같이, 요로 감염의 예방적 치료에는 여러 가지 방법이 있다. 어디까지나, 담당 의사가 그때그때 치료 방법을 적절히 선택해야 한다.
• 경도 방광 요관 역류가 있을 때에는, 항생제로 요로 감염의 예방적 치료를 하면서 2년마다 VCUG 검사를 하고, 중등도 내지 중증도 방광 요관 역류가 있을 때는 3년마다 VCUG 검사를 하는 것을 권장한다.  나이트로푸란토인 참조
• UPDATE,  합병증이 없는 소아 요로 감염을 Cephalexin 또는 sulfamethoxazole과 trimethoprim로 치료 한다. Pediatrics, 4/2020

미국 NICE 소아청소년 (16세 이하) 요로 감염의 진단·치료·예방에 관한 지침 찬반론(2007년)

• 미국 NICE 소아청소년 요로 감염의 진단, 치료 예방 지침 정보를 소개하면.
• 생후 3개월 이하 영아에게 요로 감염이 생기면, 소아청소년 감염과 전문의에게 의뢰하여 혈관 항생제 치료를 받으라고 권장한다. 그러나 3개월 이상 된 영아에게 생긴 신우신염은 경구용 항생제로 7~10일간 치료할 것을 권장한다.
• 생후 3 개월 이상 영유아에게 방광염이나 하 요로 감염이 생기면, 경구용 항생제로 3일간 치료할 것을 권장한다.
• 통상적인 항생제 예방적 치료는 더 이상 권장하지 않는다.
• 방광 요관 역류를 진단하기 위한 통상적 영상 검사를 더 이상 권장하지 않는다.
• 생후 6개월 이상 영유아에게 생긴 요로 감염을 치료하기 시작해서 치료 효과가 나타나면, 통상적인 초음파 검사를 하지 않아도 된다고 권장한다.
• 그러나 생후 6개월 이하 영아에게 생긴 요로 감염을 치료 시작해서 치료 효과가 나타나지 않으면, 초음파 검사를 6주 내에 하라고 권장한다.
• 재발성 요로 감염, 합병증을 동반한 요로 감염 또는 비전형적 요로 감염이 있을 때에는, 급성으로 앓고 있는 중에도 초음파 검사를 하라고 권장한다.
• 생후 3세 이하의 영유아에게 재발성 요로 감염, 합병증을 동반한 요로 감염 또는 비전형적 요로 감염이 있을 때에는, 진단 4~6개월 후에 DMSA 검사를 하라고 권장한다.
• 이와 같이 요로 감염의 진단·치료·예방에 관련된 권장에 관한 정보에 혼동이 생길 수 있다.
• 어디까지나 담당 의사의 지시에 따라 요로 감염을 치료하는 것이 가장 좋다고 생각한다.

요로 감염의 경과

• 전체 요로의 어느 부위도 차단되지 않고 생긴 요로 감염은 거의가 완치될 수 있다.
• 요로에 선천성 기형이 있고 요로 감염이 있을 때에는, 내과적 치료와 외과적 치료를 통해 60% 완치될 수 있다.
• 재발성 요로 감염 또는 만성 요로 감염은 장기 추적 치료에서 거의 50%가 완치된다.
• 지속 요로 감염이 22% 생긴다.
• 8%에서는 신부전증이 생긴다. (D. Heller의 소아청소년과  연수 교육 강의에서)

요로 감염의 재발

• 요로 감염의 80%가 재발된다.
• 매번 적절히 치료 하면 20-25%에서 요로감염이 완화되고, 2년 이후에 재발될 수 있다.
• 성인 여성의 경우, 성교 후 65%가 재발될 수 있다. (D. Heller의 소아청소년과  연수 교육 강의에서)
• 소아 요로 감염의 재발을 예방하기 위해 예방적 항생제 치료가 재발을 예방할 수 없다고 한다. 소스:Journal Watch, The NEJM  October 2007 Vol. 6 No.10

다음은 “소변검사와 요로 감염”에 관한 인터넷 소아청소년 건강 상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. 소변검사와 요로 감염

Q.

안녕하세요? 친절한 답변을 해주시는 걸 보고 저도 이렇게 글을 올립니다. 성실한 답변 부탁드립니다.

태어난 지 백일이 다 되어 가는 남자 아기에요. 태어나서 황달 땜에 병원입원을 하고 그 후 요로 감염 땜에 일주일 또 입원했어요. 신장 기형아인가 해서 동위원소 검사, 신장, 방광 엑스레이 촬영 등을 했고 세균성 배양검사도 했어요.

그런데 약물치료로 일주일 하고 나면 또 며칠 뒤에 곰팡이균, 그 다음에는 또 대장균 등으로 다시 요로 감염을 보입니다. 하지만 아기가 보채거나 우유를 먹지 않거나 열이 나거나 하는 증상은 안보입니다. 무증상이지요.

기저귀도 천으로 바꾸었고 대변을 보고 난 후 위생상 깨끗하게 하려고 씻겨주고 해도 며칠 전 검사에서 대장균이 발견되었답니다.

왜 요로 감염이 치료가 안 되고 끊임없이 나타나는지 그에 따른 치료법이 무엇인지, 부모로서 평상시 요로 감염을 자주 앓는 아기를 어떻게 다루어야 하는지 등이 궁금합니다. 꼭 답변 부탁드립니다.

A.

안녕하세요. 질문해 주셔서 감사합니다. 좋은 질문입니다.

자녀의 나이, 성별, 과거 병력, 가족 병력, 진찰소견, 임상검사 등의 정보를 많이 알수록 답변을 드리는 데 도움이 됩니다. 주신 정보를 토대로 해서 답변을 드리겠습니다.

연구에 의하면, 1차 소변 세균 배양 검사 결과에 한 종류의 박테리아 집락이 십만 개 이상 있으면, 요로 감염이 있을 가능성이 85%이고,

치료를 시작 하지 않은 채로 2차 소변 세균 배양 검사 결과에 바로 전 결과와 같은 종류의 박테리아 집락이 십만 개 이상 있으면, 요로 감염이 있을 가능성이 92%이고,

치료를 시작 하지 않은 채로 3차 실시한 소변 세균 배양 검사 결과가 1, 2차 검사의 결과와 같은 종류의 박테리아 집락이 십만 개 이상이면, 요로 감염이 걸려 있을 가능성이 98%입니다.

세균 배양 검사를 하기 위한 소변 피검 물을 받을 때, 외음부를 비눗물로 잘 깨끗이 씻고, 가능하면 소변 볼 때 중간 소변 줄기 부분 소변을 받아서 소변 배양 검사를 해야 합니다.

그러나 신생아나 영유아의 소변 세균 배양 검사 할 때 사용할 이상적 소변 피검 물을 받는다는 것은 상당히 힘듭니다(소변검사 참조).

1세 이전 남아가 요로 감염에 한 번이라도 걸리면, 요로에 어떤 기형이 있을 가능성이 50% 이상입니다.

두 번 이상 요로 감염에 걸렸으면, 요로의 어느 부위에 이상이 있을 가능성이 더 많습니다.

배뇨 방광 요도 조영술(VCUG), 요로 초음파, DMSA 스캔, IVP 등 여러 종류의 요로 검사 중 필요한 검사를 해야 합니다.

이런 검사의 가치는, 검사의 종류에 따라 장점과 단점이 있고, 필요에 따라 선택적으로 이용합니다.

그 중 배변 방광 요도 조영술 검사를 할 때가 많습니다.

배변 방광 요도 조영술 검사 결과가 정상이고 요로 감염이 완치된 이후 요로 감염 증상이 없더라도, 치료 받은 후 2주, 1개월, 3개월, 6개월에 소변 화학 검사, 소변 현미경 검사, 소변 세균 배양 검사를 하시기 바랍니다.

요로에 생긴 기형의 종류에 따라 수술 치료도 합니다.

때로는 장기간 항생제를 복용해서 요로 감염의 재발을 예방적으로 치료도 합니다.

한번 한 소변 세균 배양 검사 결과가 비정상으로 나왔다고 해서 검사 결과에 의해서만 요로 감염이 있다고 진단붙일 수 없는 때도 있습니다.

소변 화학 검사, 소변 세균 배양 검사와 증상 징후 등을 종합해서 요로 감염을 진단하고, 그에 따라 치료하는 것이 보통입니다. 저는 소변 세균 배양 검사를 할 소변 피검 물을 받기 전에 외음부를 검진할 때가 많습니다.

저는 일회용 기저귀 보다 천 기저귀를 쓰는 것을 권장합니다. 기저귀의 종류와 요로 감염은 별 관계가 없습니다. 그리고 외음부를 특별히 청결하게 할 필요는 없습니다. 손발을 닦듯이 보통으로 청결하게 닦아 주면 됩니다.

소아청소년과에서 진찰·진단을 받으시고, 이런 문제에 관해서 상담하시기 바랍니다.  요로 감염을 참조하십시오. 질문이 더 있으면, 다시 연락해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

새해에 건강하시고 복 많이 받으시고 모든 일이 형통하길 빕니다. 이상원 드림

다음은 “요로감염”에 관한 인터넷 소아청소년 건강상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. 요로감염

Q.

안녕하세여… 바쁘시겠지만, 자세한 답변 부탁드립니다.

4개월 된 아들이 고열로 2주 전 요로 감염으로 병원에 입원을 했다가 열흘째 퇴원을 했습니다. 입원 당시 만 하루만에 열은 떨어졌구여… 초음파와 역류검사에서는 이상이 없다고 하구여…

핵의학 검사에서 신장에 약간의 상처가 있다고 합니다. 주치의께서는 그 상처로 인해 아이의 생활에 지장이 있지는 않을 거라고 했지만, 걱정이 많이 됩니다.

병원에서 항생제(정맥주사??) 치료를 했는데, 워낙 어린아이다 보니 링거가 하루 이상을 가지 못해 열흘 째 퇴원해서 약물 치료를 하고 있습니다…

처음엔 2주 정도를 입원해야 한다고 했지만, 경과가 좋으면 열흘 후에 퇴원하여 약물치료도 가능하다고 했거든여… 퇴원해서 아이는 잘 놀구여, 열도 없구여, 설사는 약간 하거든여,,,,,

6월 7일 내원해서 소변검사 예약을 해 놓은 상태인데여… 자꾸만 신장의 상처가 마음에 걸리거든여,,, 괜찮을까여???

그리고 DPT소아마비 2차 예방 접종(5월 27일)을 해야 하는데, 아직 못하고 있거든여… 예방 접종은 어찌 해야 할까여???

A.

국님

안녕하세요. 좋은 질문해 주셔서 감사합니다.

자녀의 나이, 성별, 과거 병력, 가족 병력, 진찰소견, 임상검사 등의 정보를 많이 알수록 답변을 드리는 데 도움이 됩니다. 주신 정보를 토대로 해서 답변을 드리겠습니다.

소아청소년의 요로 감염은 흔히 볼 수 있는 감염병입니다.

진단을 하기 위해서

신장·요관·방광의 초음파 검사를 하고,

신장이 정상보다 작은지 또는 더 큰 지

또는 신장 손상이 생겼는지 알아보기 위해서 신장 DMSA 스캔 검사를 하고,

방광 요관 역류가 있는지 알아보기 위해 배뇨 방광, 요도 조영술 검사를 하고,

소변 화학 검사,

소변 세균 배양 검사,

혈중 BUN, 크레아티닌 농도 등을 필요에 따라 검사해서 요로 감염을 진단·치료할 수 있습니다.

그리고 이런 검사를 요로 감염과 그 증상이 다 나은 후에도 필요에 따라 다시 추적 검사를 하기도 합니다.

요로 감염은 신장·요관·방광·요도 등에 선천성 기형이나 후천성 기형 또는 어떤 선행 병이 있을 때 재발될 가능성이 더 많습니다.

신장 상흔이 생긴 정도는 그렇게 심하지 않은 것 같으니 걱정을 하실 필요가 없고, 담임 소아청소년과 의사와 상의해서 차후에 추적 검사를 또 해볼 수 있습니다.

앞으로 열이 나거나 구토, 설사, 성장지연 등으로 어떤 치료를 받아야 할 때, 치료를 받기 전에 가능한 한 소변검사를 우선적으로 해서 요로 감염이 재발됐는지 확인하는 것이 아주 중요합니다.

이 나이에는 DTaP 백신, B형 간염 백신, 소아마비 백신, 로타바이러스 감염병 백신, 히브 감염병 백신을 적어도 2차 접종 받아야 합니다.

소아청소년과에서 진단·치료를 받으시고, 이런 문제에 관해서 상담하시기 바랍니다.

[부모도 반의사가 되어야 한다–소아가정간호백과]-제 2권 소아청소년 질병과 안전사고의 예방, 제 3권 신생아, 영유아, 학령기와 사춘기 아이들의 성장발육–해당 연령의 성장 발육, 생후 1개월~6세 아이들의 발육 이정표. 제 4권 모유, 모유수유, 이유. 제 5권 인공영양, 우유,이유식, 비타민, 미네랄, 단백질, 탄수화물, 지방–요로 감염 등을 참조하시기 바랍니다. 질문이 더 있으면, 다시 연락해 주시기 바랍니다. 감사합니다. 이상원 드림

다음은 “요로 감염. 소변 세균 배양검사”에 관한 인터넷 소아청소년 건강 상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. 요로 감염. 소변 세균 배양검사

Q.

안녕하세요.. 또 이렇게 편지를 보내는군요. 이번에도 균이 나왔다고 하더군요. 우리 아이는 이제 막 2달이 조금 넘었습니다. 우리 아이는 열두 없고, 우유도 잘먹습니다. 그런데 자꾸 소변검사만 하면 균이 나온다구 합니다.

 균의 종류에서 3등급 정두 되는 균이라구 합니다. 그래서 이번에두 소변검사에서 또 균이 나오면 약을 먹구 다른 검사를 한다구 합니다. 자꾸 걱정이 됩니다. 이런 경우, 우리 아이는 어떤 증상인가요. 정말 걱정 많이 됩니다. 잘 먹구 하는데, 자꾸 균이 나와서 말입니다. 

선생님은 아무래두 소변이 깨끗이 나오지 않구 고여 있다가 나오는 것 같다구 합니다. 아무래두 검사는 해 봐야 하겠지만 말입니다. 선생님, 어떻게 해야 하나요.

A.

안녕하세요. 질문해 주셔서 감사합니다. 좋은 질문입니다. 자녀의 나이, 성별, 과거 병력, 가족 병력, 진찰소견, 임상검사 등의 정보를 많이 알수록 답변을 드리는 데 도움이 됩니다. 주신 정보를 토대로 해서 답변을 드리겠습니다.

요로 감염을 진단하기 위해 소아청소년들의 소변을 받는 데 상당한 시간과 기술이 필요합니다.

대변이 외음부에 눈곱만큼이라도 묻어 있는 소변 피검 물,

영아 소변 주머니(사진 1-34, 1-35)로 받은 소변 피검 물 ,

외생식기를 적절히 씻지 않고 받은 소변 피검 물 ,

받은 후 한두 시간 이상 실내 온도에 방치했던 소변 피검 물,

불결한 용기에 받은 소변 피검 물

또는 불결한 손으로 만진 소변 피검 물로 소변 세균검사를 하면, 검사 결과가 비정상으로 나올 수 있습니다.

이런 이유로, 필요에 따라 요도를 통해 요도 카테터 (p.00 사진)를 방광 속에 삽입해 방광 속에 든 소변을 채취해서 그 소변으로 세균 배양 검사를 할 때도 있고,

때로는 복벽을 통해 주사바늘로 방광 속 소변을 직접 뽑아 소변 세균 배양 검사를 합니다.

요로 감염이 있을 때 소변 세균 배양 검사 결과가 비정상으로 나타날 때도 있고,

세균 배양 검사에 사용한 소변으로 소변 화학 검사를 하면 백혈구가 비정상적으로 많이 나오고 적혈구도 많이 나올 수 있고, 세균이 비정상적으로 많이 있는 것이 보통입니다.

다시 말씀드리면, 요로 감염이 있을 때 소변 화학 검사 결과의 대부분이 비정상으로 나옵니다.

소변을 어떤 방법으로 받아서 소변 세균 검사를 했는지, 소변 화학 검사 결과는 어떻게 나왔는지, 소변을 현미경으로 검사했을 때 검사 결과는 어떻게 나왔지 알고 싶습니다.

항생제로 치료를 시작하기 전, 첫 번째 받은 소변으로 한 1차 세균 배양 검사의 결과가 비정상적으로 나왔을 때 요로 감염에 걸려 있을 확률은 60%이고,

두 번째 받은 소변으로 한 2차 세균 배양 검사의 결과가 비정상적으로 나왔을 때 요로 감염에 걸렸을 확률은 90%이고,

세 번째 받은 소변으로 한 3차 세균 배양 검사의 결과가 비정상적으로 나왔을 때 즉 1, 2, 3차의 세균 배양 검사의 결과가 모두가 비정상으로 나올 때 요로 감염에 걸렸을 확률은 98% 입니다.

이런 이유로, 영유아의 경우, 단 한 번 소변 세균 배양 검사 결과로 요로 감염 유무를 확진하기가 어렵습니다.

방광 속 소변을 주사바늘로 빼낸(치골 상부 소변 흡입) 소변으로 소변 세균 배양 검사와 소변 화학 검사를 하여 그 검사 결과가 비정상인지 신장 요관 방관 초음파 검사, 배뇨 방관 요도 조영술, DMSA 신장 스캔 등으로 신장·요관·방광·요도 등에 선천성 기형이 있는지, 요로 감염 등으로 신장이나, 요관의 어느 부위가 어느 정도로 손상되어 있는지 알아보겠습니다.

이런 검사를 다 할 필요는 없지만 신장 요관 방관 초음파 사진, 배뇨 방관 요도 조영술, DMSA 신장 스캔 검사를 다시 하든지, 만약 안 했으면 꼭 해보는 것이 좋을 것입니다.

비록 첫 번째 소변 세균 배양 검사의 결과가 정상이었더라도, 적어도 한 번 더 추적 소변 세균 배양 검사를 해보는 것이 좋을 것 같습니다.

소변 세균 배양 검사 결과에 따라 적절한 항생제로 적어도 6개월 내지 1년 동안 요로 감염을 치료·예방하는 것도 생각해 볼 수 있습니다.

아시겠지만, 이런 경우에 비뇨기과 전문의의 지시에 치료할 수 있지만, 소아 신장과 전문의와 상의해서 치료하는 것이 좋다고 생각됩니다.

이런 치료에는 그때그때의 상황에 따라 진단·치료 방법이 다르다는 것을 말씀드리고 싶습니다. 요로 감염을 참조하시기 바랍니다. 질문이 더 있으면, 다시 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다. 이상원 드림

다음은 “요로 감염, 상담 후 상담”에 관한 인터넷 소아청소년 건강 상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. 요로 감염, 상담 후 상담

Q.

오늘 아침 동네 소아청소년과에서 소견서를 받아 종합병원에 갈 생각으로 갔더니 선생님께서 큰 병원에 갈 정도는 아니라고 하십니다. 우리 아이는 요로 감염이 아니라고 하십니다.

선생님 말씀이 소변에 혈구가 섞여 나오는데, 아직은 관찰할 단계라고 하십니다.

유전적으로 가족 중에 그런 사람이 있어 그럴 수도 있다고 하시면서 6개월 정도는 지켜봐야 된다고 하십니다.

엄마 입장에서는 영 시원하지가 않군요.

이비인후과를 전문으로 하시는 선생님이 보셨는데, 목이 상당히 많이 부어 있어 고열이 날 수 있다고 하십니다.

목약과 해열제를 받고 왔습니다.

선생님의 홈페이지 중에 우리 아이가 아파요 중에서 1.비뇨생식기 질환(혈뇨)을 읽었습니다. 우리 아이인 경우 잠재 혈뇨 같은데 계속 관찰만 해도 되는 건지 다시 한 번 답변을 부탁드립니다.

잠재 혈뇨 중에서도 여러 가지 이유가 있지 않을까요? 빨리 세밀하게 검사를 해야 되는 것은 아닌지?

소아청소년과 에서 하는 소변검사만으로도 그것이 무해성 혈뇨인지 알 수 있나요?

A.

미화님

질문을 또 해 주셔서 감사합니다.

지금쯤 많이 혼동하실 줄 압니다. 저도 많이 혼동하고 있습니다.

제가 인터넷으로 건강 상담하면 이런 혼동이 생길 것이라고 생각해서 두려워했습니다.

“소변에 피가 섞여 나오고, 배가 아프고, 소변을 자주 보기에, 병원에 가니 방광염이라면서” 정보를 저한테 주셨습니다.

소아청소년과에서는 “방광염이 있다.”라고 진단하는 대신 “요로 감염”이란 병명을 더 많이 쓴다고 말씀드렸습니다.

즉, 자녀분께 요로 감염이 있었다고 말씀을 들었습니다. 그리고 “소아에게 요로 감염에 걸렸던 과거 병력이 있으면 요로 감염에 또 걸릴 가능성이 더 있습니다.”라고 말씀드렸던 것 같습니다.

소변검사(Urinalisis), 소변 세균 배양 검사(Urine culture for bacteria) 결과가 비정상으로 나왔다고 해서 100%로 요로 감염에 걸렸다고 100% 진단을 붙일 수 없습니다.

그러나 증상 징후가 있으면서 소변검사와 소변 세균 배양 검사 결과가 비정상이면(같은 종류의 세균 집락이 십만 개 이상), 요로 감염에 걸렸을 가능성이 있다고 봅니다.

다시 말씀드리면, 자녀가 당시에 요로 감염에 걸려 있었다고 확진할 수는 없다는 뜻입니다.

왜냐하면 33개월 된 여 유아의 외생식기에 염증이 있을 때도, 소변을 볼 때 아플 수도 있고 소변이 자주 마렵고 소변에 농뇨와 혈뇨가 나올 수 있습니다.

또 소변 세균 배양 검사를 할 피검 물용 소변을 받을 때 소변 속으로 극소량의 대변이 묻어 들어갈 수 있습니다. 그런 소변으로 소변 세균 배양 검사를 했을 때, 세균 배양 검사에 자란 세균이 신장이나 방광에서 나온 세균으로 잘못 판정할 수도 있습니다.

이런 이유로, 어린 영유아들의 요로 감염을 진단할 때에는 항생제로 치료를 시작하기 전에 소변을 단 한번 받아 소변 세균 배양 검사를 해서 요로 감염을 진단하는 것 보다, 때로는 두서너 번 소변을 받아 소변검사도 두세 번 하고 소변 세균 배양 검사도 두세 번 할 수 있습니다.

어떤 때는 소변 검사 결과가 정상적이지만 요로 감염이 있을 수도 있고, 소변 세균 배양 검사 결과가 비정상인데도 요로 감염이 없을 수 있습니다.

말씀을 더 드리면 더 복잡해 질 수 있습니다.

소변에 잠재성 피가 섞여 나오는 원인은 많이 있습니다.

우유를 먹을 때 생긴 요로 알레르기, 바이러스 요로 감염, 결핵성 요로 감염, 콩팥 타박상, 사구체 신염, 육체적 운동, 박테리아 요로 감염, 알레르기성 질환, 고 칼슘증, 종양, 기생충증, 요로 이물질, 출혈성 질환 등의 많은 원인에 의해서 혈뇨가 생길 수 있습니다.

몸에 아무 이상이 없는데도 혈뇨만 있을 수 있습니다.

이런 혈뇨를 양성 잠재 혈뇨라고 합니다.

혈뇨가 날이 갈수록 더 심해지거나 잠재 혈뇨를 멀티스틱스 화학 검사로 측정했을 때 검사 결과가 1+~ 4+까지 있습니다. 그 중 몇 (+)인지에 따라 원인과 진단·치료 방법이 다릅니다.

혈뇨만 나오는지 혈뇨와 단백뇨가 동시 나오는지, 또는 혈뇨와 농뇨가 동시 나오는지에 따라 진단·원인 치료가 다릅니다.

요약하면

혈뇨의 원인이 많고, 혈뇨의 원인을 정확하게 찾아내기가 때로는 쉽지 않습니다.

편도가 부어서 열이 났다고 하니 지금은 다 회복되었으리라 믿습니다.

편도염이 A군 베타 용혈성 연쇄상구균으로 생겼으면, 사구체 신염이 있는지도 의심해 보아야 합니다. 또 열로 인해 생기는 열성 혈뇨도 있습니다.

비뇨기계에 어떤 종류의 기형도 없이 방광염을 앓을 수 있습니다.

현재 혈뇨가 있기 때문에, 혹시나 혈뇨와 먼저 번 앓았던 요로 감염과 어떤 관련이 있는지 의심해 볼 수 있습니다.

또 비뇨기계에 어떤 이상이 없다고 100% 배제할 수도 없습니다.

그리고 어떤 의사는 요로 감염을 한번만 앓아도 비뇨기계에 어떤 이상이나 선행 질병이 있어서 요로 감염이 생겼는지 알아보는 것이 좋다고 주장합니다.

참 복잡하지요.

만약에 자녀가 제 딸이라면 신장·요관·방광 초음파 검사를 2~3주 내에 해보겠습니다. 그리고 소변을 잘 채취해서 소변검사와 소변 세균 배양 검사를 하고, 검사 결과가 정상이면서 소변에 피가 (+) 정도 또 나오면 걱정하지 않고 관찰 치료를 하겠습니다.

그러나 소변에 피가 (+) 또는 그 이상 더 나오고 다른 검사 결과가 비정상이면, 적극적으로 비뇨계통에 어떤 이상이 있나 검사를 하겠습니다.

소아청소년과에서 진찰·진단·치료를 다시 받고 상담하시기 바랍니다. 혼동하게 해드려서 죄송합니다. 질문이 더 있으면, 또 방문하세요. 감사합니다. 이상원 드림

update

생후 60일 전 미숙아들의 세균성 요로 감염을  권장 단기 항생제 치료도 치료 효과가 있다고 한다. 소스; 9/2019. Pediatrics

Update

Short-term antibiotic therapy, which is recommended for bacterial urinary tract infections in premature infants before the age of 60 days, is also said to be effective in treatment. sauce; 9/2019. Pediatrics

 

출처 및 참조 문헌 Sources and references

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• 소아과학 대한교과서

• 의학 용어사전  대한 의사 협회
• 그 외

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